Fragebögen
Für Ihre Therapie – in Ruhe zuhause ausfüllen
Zu Beginn der Therapie und an einigen Stellen im Verlauf bitte ich Sie, einen Fragebogen auszufüllen. Das geht bequem zuhause, in Ihrem eigenen Tempo. Welche Bögen Sie brauchen, besprechen wir gemeinsam.
So geht’s
1 · Bogen öffnen
Beim passenden Bogen auf „Bogen öffnen“ klicken. Er öffnet sich in einem neuen Tab. Am besten am Computer.
2 · In Ruhe ausfüllen
Antworten anklicken, Textfelder wachsen mit. Bitte in einem Durchgang – beim Schließen des Fensters gehen die Eingaben verloren.
3 · Als PDF speichern
Unten im Bogen auf „Als PDF speichern“ klicken. Im Fenster, das sich öffnet, als Ziel bzw. Drucker „Als PDF speichern“ wählen.
4 · Zurückschicken
Die PDF schicken Sie mir auf dem Weg, den wir vereinbart haben – oder bringen sie ausgedruckt mit.
Ihre Angaben bleiben bei Ihnen
Die Bögen arbeiten nur auf Ihrem eigenen Gerät. Über diese Website wird nichts übertragen oder gespeichert. Alle Angaben sind freiwillig und werden vertraulich behandelt.
In einer akuten Krise
Die Bögen werden nicht sofort gelesen. Bitte wenden Sie sich direkt an den Krisendienst Bayern 0800 655 3000 (kostenlos, rund um die Uhr), die Telefonseelsorge 0800 111 0 111 oder bei Lebensgefahr an den Notruf 112.
Zu Beginn der Therapie
01
Anamnesebogen
Für alle neuen Patientinnen und Patienten
Der Hauptbogen. Er hilft mir, Sie und Ihre Situation kennenzulernen – von Ihrer Lebensgeschichte bis zu dem, was Sie sich von der Therapie erhoffen.
Darin:
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Persönliche Daten
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Lebensgeschichte & Entwicklung
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Aktuelle Beschwerden, Belastungen & Auslöser
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Frühere Behandlungen & Medikamente
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Sicherheit & aktuelle Krise
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Stärken, Ressourcen & Ziele
02
Symptomliste
Gehört zum Anamnesebogen
Eine Liste möglicher Beschwerden der letzten zwei Wochen zum Ankreuzen: gar nicht, manchmal oder oft. Zum Schluss beschreiben Sie eine Situation, die für Sie gerade typisch ist.
Darin:
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Stimmung, Antrieb, Schlaf & Appetit
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Ängste, Anspannung & körperliche Beschwerden
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Wahrnehmung, Essen, Konsum & Gewohnheiten
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Wie ich bin und mit anderen umgehe
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Eine typische Situation
Tipp: Bitte in jeder Zeile ein Kreuz setzen – offene Zeilen lassen sich pro Abschnitt mit einem Klick auf „gar nicht“ setzen.
03
Ergänzungsbogen: Belastende Erlebnisse & verändertes Erleben
Nur nach Absprache
Fragen zu belastenden Erlebnissen und ihren Nachwirkungen sowie zu einem veränderten Erleben von sich selbst und der Umgebung. Sie müssen diesen Bogen nicht alleine ausfüllen – wir können das auch gemeinsam in einer Stunde tun.
Darin:
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Belastende Erlebnisse & ihre Nachwirkungen
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Körper- und Selbsterleben
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Wahrnehmung der Umgebung
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Gedächtnis & Zeiterleben
Im Verlauf der Therapie
04
Fragebogen zur Fortführung der Therapie
Wenn die Therapie verlängert wird
Damit Ihre Krankenkasse die weitere Behandlung übernimmt, schreibe ich einen anonymisierten Bericht für die Gutachterin bzw. den Gutachter. Dafür brauche ich Ihren Blick auf den bisherigen Verlauf.
Darin:
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Ihre Beschwerden – damals und heute
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Ihre Ziele & was sich verändert hat
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Was Sie noch belastet
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Neue Ereignisse seit Therapiebeginn
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Wie es weitergehen soll
05
Fragebogen bei erneuter Therapie
Wenn Sie wieder zu mir kommen
Für alle, die nach einer abgeschlossenen Therapie erneut bei mir beginnen. Auch dieser Bogen dient dem anonymisierten Bericht an Ihre Krankenkasse.
Darin:
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Die Zeit seit der letzten Therapie
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Rückblick auf die letzte Therapie
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Veränderungen in Ihrem Leben
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Ihre aktuelle Situation
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Die jetzige Therapie